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主题: 保险公司未及时履行告知义务,致事故原因无法查明,保险公司承担赔偿责任

  • 应保良 律师
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  • 发表于:2019/4/14 15:20:12
  • 来自:江西
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    作者:应保良,江西省鄱阳县执业律师,电话:13576375307。
    案情介绍:

    老张(化名)是一名泥工,日常靠给他人从事泥工事务为生。一天,老张在雇主家里从事泥工事务时,他的朋友老刘(化名)刚好经过那里。老张见是老刘,就与老刘攀谈起来。老刘是一名保险员,工作为向他人推销保险。可能是职业习惯,老刘在与朋友老张聊家常时,也不忘向老张推销保险。老刘称:“老张啊,你平时从事泥工事务,爬高爬低的,人身意外风险较大,购买一份人身意外险,对你比较有保障”。老张一听,感觉老刘说的有道理,且购买一份保险所支付的保费在自己的承受范围内。于是,老张在2017年11月份通过老刘在其任职的保险公司购买了一份人身意外险,人身意外险保额为10万元,保险期间为2018年01月01日-2018年12月31日。就这样,老张有了一份自己的意外保障。
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“天有不测风云,人有旦夕祸福”。2018年07月05日上午,老张的邻居老王(化名)见老张的家里一直都是“关门闭屋”的,这与日常老张的行为不一样,感觉不对劲。于是老王沿着老张的阳台进入老张家里。当老王进入老张家里的一瞬间,映入老王眼帘的场景让老王瞬间震惊。老张正光着身子躺在床上,生命体征很弱,且洗澡间乱七八糟,一片狼藉。老王从震惊中回过神后,立即通知相关人员,把老张送往县医院抢救。因老张病情严重,县医院无能为力,送往省医院治疗。但是,老张终究是没有挺过去,在送往省医院的途中不幸离世。
    老张离世后的第二天,老刘听说了老张离世的消息,并听说离世的时候卫生局里乱七八糟,一片狼藉。老刘以为老张是发生了意外去世的,于是前往老张家里将老张生前有购买人身意外险的情况告知老张家属,并告知发生意外可以在保险公司理赔。虽然老张去世,亲属很悲痛,但是该办的事还是得办。于是老张亲属安排人员按照老刘的要求提供理赔材料,老刘也将收集到的材料上报给保险公司审核人员。老张家属按照老刘的要求提供了理赔材料后,一直等待保险公司的答复。一个月后,终于等到保险公司领导层下来调查,保险公司领导层称想要理赔,还需要补充一些理赔材料,仅凭目前的材料还不足以证明老张系因发生意外而去世。老张家属一听,顿时懵逼了。按照老刘的要求能提供的材料都已经提供了,现在已无法提供其他材料了。保险公司领导层回去后,过了两个月,老张家属收到了一份保险公司的拒赔通知书,上面注明:“老张的出院记录等医院材料确诊老张系因患继发性癫痫,中枢神经系统感染,中暑,肺部感染,导致身故,老张不属于意外身故,不属于意外保险理赔范围,我公司对你方提交的理赔申请予以拒赔”。保险公司以一纸拒赔通知书正式通知老张家属拒绝支付保险金。
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    老张家属收到拒赔通知书后,对保险公司作出的拒赔决定不服。经过商量,决定通过司法途径维权。老张家属作为非法律人士自然是不知道如何通过司法途径维权的,于是委托了本人作为其起诉保险公司的诉讼代理人。
    本人接受委托后,审查了老张家属提供的所有材料。其中审查的材料就有老张被抢救而形成的医院材料,如出院记录,疾病诊断证明等。出院记录等医院材料确实是记录了老张患继发性癫痫,中枢神经系统感染,中暑,肺部感染(后面标注了问号),可能因这些疾病身故,且未发现老张身体有任何的外表创伤。所以,根据现有的材料是无法证明老张系因发生意外而身故的。根据谁主张、谁举证原则,老张家属向保险公司理赔意外身故保险金,首先就负有证明老张系因发生意外而身故的举证责任,无法举证或举证的证据证明力不够的话,就会承担举证不能的法律后果,通俗的说,就要承担输官司的后果。所以,通过证明老张系发生意外身故要求赔偿保险金的思路显然是行不通的。此时此刻,毫无疑问的陷入了“山重水复疑无路”的境地中。于是改变思路,分析保险公司在本次理赔中存在哪些过错,导致无法确诊老张为何死亡的过错是否在于保险公司。经过分析后,“柳暗花明又一村”,发现保险公司对无法确定老张死亡原因确实存在过错。因为老张死亡后,保险公司业务员老刘第二天就知道了,并上报了保险公司领导层。保险公司及时知道了老张身故的情况,但是作为专业的保险公司,并没有按照《保险法》规定的程序及时的派员下来勘查,没有要求或告知老张家属对老张死亡原因启动鉴定程序,导致老张是因疾病身故还是意外身故或其他原因身故一直无法确定。本人发现保险公司存在这个过错后,以此为突破点,调查取证,申请业务员老刘出庭说明情况,说明老张购买保险的经过,老张家属通过老刘理赔的经过,以及保险公司处理本次理赔的经过。
    从起诉到开庭期间将近一个月。一个月后,终于迎来了本案的庭审。本人按照传票时间如期参加庭审,保险公司派了一名高材生律师出庭应诉。在庭审开始前,主审法官组织双方调解,但是保险公司坚决不同意调解,坚持认为,老张系因疾病身故,不属于意外险理赔的范畴,保险公司没有理赔的义务。调解不成,马上开庭。主审法官宣读了法庭秩序,相关权利后进入法庭调查阶段,本人宣读起诉状,向法庭陈述了要求理赔的请求,并陈述了应该理赔的事实和理由,保险公司代理律师答辩老张系因疾病身故,不属于意外险理赔的范畴,保险公司没有理赔的义务;另外,保险公司已经按照程序履行了正常保险理赔作业。主审法官根据原告方陈述及被告方答辩归纳争议焦点。原、被告方根据争议焦点举证、质证,首先原告方向法庭出示了身份信息材料,居委会证明材料,死亡证明材料,保单,拒赔通知书以及证人证言。在原告方出示的证据中,证人证言最为关键,证人证言直接可以证明被告保险公司在本次理赔中存在过错。本人向证人老刘发问,询问老张在其手上购买保险的经过,在卖保险给老张时是否告知保险条款,尤其是保险免责条款,并对这些免责条款是否进行明确说明;老刘知晓老张身故的时间以及上报保险公司的时间,保险公司接到上报后是否及时派员下来调查,是否要求或告知老张家属启动死亡原因鉴定程序。证人老刘基本承认了在卖给老张保险时没有对免责条款履行明确说明义务,被告保险公司没有及时下来勘查及履行告知义务。证人证言对原告方有利。被告保险公司代理律师见证人证言对其不利,于是放大招,直接否认证人老刘是他们的业务员,否认证人老刘为其业务员的身份,辩解证人老刘没有资格作证。这种情况下,证人向法庭陈述其在保险公司工作的工号,并陈述保险公司领导层相关人员名字,职位等。最后,被告保险公司代理律师见无法再继续否认下去,于是承认了证人老刘为其公司业务员。被告保险公司举证老张抢救的医院材料,证明老张系因疾病身故。原告方对此提出异议,称并不能完全证明老张系因疾病身故,因为疾病后面打有问号。之后进入法庭辩论阶段,法庭辩论较激烈。本人作为原告方代理律师,发表了被告保险公司免责条款无效、保险公司没有依法履行理赔作业导致老张死亡原因不明存在重大过错等相关意见,而被告保险公司代理律师则辩解老张系因疾病身故,其已正当履行理赔作业义务。至此,庭审结束,双方等待法庭依法作出判决。
    本以为该案系以法庭作出判决形式结案。意外的是,在等待法庭作出判决过程中,一直坚持拒绝支付理赔保险金的保险公司,忽然一改之前的态度,通过法庭主动找原告方调解。双方“讨价还价”,最后以保险公司赔偿伍万元保险金,诉讼费由保险公司全部承担的方案调解结案。
    被告保险公司从坚决不支付保险金的态度一百八十度转弯到同意支付伍万元保险金并承担全部诉讼费的态度系其从投保到理赔没有严格依照《保险法》的规定履行告知义务,原告方抓住了被告保险公司这个“漏洞”,进而改变保险公司的理赔态度。
    律师观点:
    本人认为,保险公司作为专业的保险服务单位,不仅仅是要把保险推销出去,而且要按照《保险法》规定履行相应义务。因为,保险
公司的条款系其为了重复使用而事先拟定的,且在拟定时没有与投保人协商,属于格式条款。保险公司为保险专业单位,且是格式条款提供方,在与投保人签订保险合同具有明显的优势,投保人处于弱势地位。根据《合同法》规定,合同双方应当遵循平等,公平、诚实信用原则签订合同。因此为了平衡双方合同地位,保险公司在投保时应当依法对格式条款中的免责条款进行提示,并向投保人就条款的含义,法律后果进行讲解,在投保人知悉了保险条款内容,法律后果后,投保人仍然投保,才属于投保人真实意思表示,条款才对投保人发生法律效力。在保险事故发生后,保险公司应当及时派员查勘,查清事故的原因,损失程度等。若因保险公司怠于或未履行该义务,导致事故原因无法查明或损失无法查明,则保险公司具有重大过错,应当承担对其不利的后果。这样才能显示公平、公正,倒逼保险公司严格依照法律经营保险业务,保护投保人的合法权益。
    法律依据:
   《保险法》第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
    第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效: (一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
    第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
    第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。
    第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
    第四十二条 被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的; (二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的; (三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

    最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二):第十一条 保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
    保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 
    作者简介:应保良,江西省鄱阳县人,鄱阳县专职律师,执业证号:13611201310673808,电话:13576375307(微信同号)。

        
  
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